Prof.Dr.
Ayhan BAŞTAN
Ankara
Üniversitesi Veteriner Fakültesi
Doğum
ve Jinekoloji Anabilim Dalı
Öğretim
Üyesi
abastan@ankara.edu.tr
Postpartum dönemde uterus
enfeksiyonları genellikle immun sistemi baskılanmış ineklerde şekillenir. Bu
dönemde immun sistemin baskılanmasına neden olan en önemli faktör: stres ve
negatif enerji dengesidir.
Uterus enfeksiyonlarına neden
bakterilerin önemli kısmı doğumdan kısa bir süre sonra uterusa girer. Uterusta
çok sayıda bakteri yükü olmasına rağmen, immun sistemi güçlü ineklerde metritis
şekillenmez. İneklerde immüniteyi zayıflatan ve mikroorganizmaların uterusta
çoğalmaları ve enfeksiyon oluşumasını kolaylaştıran birtakım risk faktörleri
vardır. Risk faktörlerinin varlığında uterus enfeksiyonları kolaylıkla
şekillenmektedir.
Postpartum dönemde uterusta
aerobik, anerobik ve fakültatif aerobik bakteriler çoğalabilmektedir. Bu
bakterilerin çoğalması birtakım risk faktörlerinin varlığıyla mümkündür. O
nedenle postpartum dönemde uterus enfeksiyonlarının oluşumunun engellenmesi
için risk faktörlerinin belirlenmesi ve koruyucu önlemlerin alınması gerekir.
Uterus enfeksiyonları birtakım kompleks olaylar sonucu şekillenir. Bu olaylar
metritislerin oluşumu, süresi ve ciddiyetini belirler.
Postpartum dönemde şekillenen
metritisler için önemli risk faktörleri: yavru zarlarının atılamaması, doğum
bölmelerinin kirliği, ikizlik, erken veya ölü doğum, güç doğum, beslenme ve
kuru madde tüketiminde azalma ile prepartum dönemde NEFA (non-esterize yağ
asitleri) düzeyinin yüksek olmasıdır. Bu faktörler uterus enfeksiyonlarının
oluşumunu kolaylaştırmaktadır.
Yavru zarlarının atılamaması
uterus enfeksiyonları bakımından en önemli risk faktörüdür. Normalde ineklerde
yavru zarları doğumdan sonraki ilk birkaç saat içinde atılır. Fötal villiler
maternal kriptlerden doğumdan 12-24 saat sonra ayrılmazsa, yavru zarlarının
atılamaması olarak kabul edilir. Yavru zarlarının atılması fizyolojik bir
süreçtir, doğumdan 24 saat sonrasında yavru zarları atılmamış ise patolojik
kabul edilir ve retentio secundinarum (ret sec.) diye tanımlanır. Retentio secundinarum
insidensi komplike olmayan bir doğumda %3-12 arasındadır (işletmelerde hedef
%5’in altında olmasıdır). Komplike doğumlardan (ikizlik, operasyon sezeryan,
fötotomi, ekstraksiyon force, abortus ve erken doğum gibi) sonra insidens
%20-50 arasında değişmektedir.
Orta postpartum dönemde
kotiledonlarda lokalize kemotaktik maddeler lökosit fonksiyonlarını aktive
etmektedir. Lökositlerin mikrovillilerin ayrılmasında rolü bulunmaktadır. Yavru
zarlarının atılmadığı hayvanlarda doğumdan önce ve sonra kan lökosit aktivitesi
düşüktür.
Yavru zarlarının atılamaması
uterus enfeksiyonları için önemli risk faktörüdür. İneklerde doğumu izleyen 6 saat içinde yavru
zarları atılır.
Yavru zarlarının atılamaması
uterus involüsyonunu geciktirerek ve uterusta bakteri çoğalmasını (besi yeri
gibi) hızlandırarak, klinik ve subklinik endometritislerin oluşmasını
kolaylaştırır. Bunun yanı sıra yavru zarları atılamayan ineklerde uterusa
çevreden bulaşan dışkı kaynaklı bakteri sayısı artar (özellikle ayağa
kalkamayanlarda). Bu durum uterus enfeksiyon riskini arttıran bir durumdur.
Yavru zarları atılamayan ineklerde atılanlara oranla metritis riski 6 kat daha
fazladır.
Güç doğum, metritis için önemli
risk faktörlerinden birisidir. Güç doğum 3 şekilde uterus enfeksiyonunun
oluşuma neden olur: 1. Doğuma yardım sırasında uterus bakteri yükü artar. 2.
Sezeryan gibi girişimlerde maternal dokuda devitalizasyon şekillenir. 3. Güç
doğumlarda yavru zarlarının atılamama şansı fazladır. Yavru zarları atılmayan
ineklerde metritislere daha sık rastlanır.
Yapılan bir araştırma sonucunda
ölü doğum yapan ineklerde postpartum metritis riskinin canlı buzağı doğuranlara
oranla 1.5-3 kat yüksek olduğu açıklanmıştır. Ölü doğum ile metritis riski
ilişkisi net olarak açıklanamamakla birlikte, ölü doğum yapan ineklerde ret.
sec. riski yüksektir ve ret. sec. metritis için önemli bir risk faktörüdür.
İneklerde ikizlik te metritis
için risk faktörüdür. İkizlikte güç doğum, ölü doğum ve ret sec. riski
yüksektir. Bu nedenlerle ikizlikte metritis riski yüksektir. Bir araştırmada
ikiz doğum yapan ineklerde retentio secundinarum ile metritis riskinin
sırasıyla 12 ve 2.3 kat fazla olduğu tesbit edilmiştir. Güç doğumlarda da ret.
sec. riski yüksek olduğundan metritis olasılığı artmaktadır.
Hayvanın yaşı ve yaptığı doğum
sayısı ile metritis arasında ilişki olduğu belirtilmiştir. Yaşlı ve yüksek süt
verimli ineklerde postpartum ilk ovulasyon ile uterus ve cerviks involüsyon
gecikmesi olabilmektedir. Postpartum metritis şansı 2-4 yaşlı ineklerde düşük,
7 yaş ve üzeri olanlarda yüksektir.
Çevre yönetimi ile uterus
sağlığı arasında bir ilişki vardır. Özellikle kalabalık sürülerde çevre
yönetimi zordur. Doğum bölmelerinde ineklerin kalabalık tutulması, bu
bölmelerin bakteri yükünü önemli oranda arttırmaktadır. O nedenle doğum
bölmelerinde kapasitenin %10’undan fazla inek bulundurulmamalıdır. Doğumhaneler
için genel kural her inek için 13-15 m2 bir alan olmasıdır.
Kalabalık sürülerde doğum bölmelerinin kirli olması postpartum metritisler ile
klinik mastitisler için risk faktörüdür. Kirli doğum bölmelerinde tutulan
ineklerde doğum sonrası uterusun bakteri yükü artmaktadır. Uterusa bakteriler
doğuma yardım sırasında el ile veya ret. sec. sırasında ortamdaki bakteriler
yavru zarlarını basamak olarak kullanarak uterusa ulaşmaktadır. Bakteri yükü
arttığında uterusun bakterileri uzaklaştırması zorlaşmaktadır. Uterustaki
bakterilerin uzaklaştırılmasında uterus savunma sistemi ve kontraksiyonları son
derece önemlidir. Uterustaki bakteriler nötrofiller tarafından yok edilir, bu
nedenle nötrofillerin fonksiyonları çok önemlidir. Anti-oksidanlar ve enerji
balansı nötrofil fonksiyonları ve immun sistem açısından önemlidir. O nedenle
kuru dönem bakım-besleme ve yönetimi uterus hastalıkları ile ilişkilidir.
Hipokalsemi ile metritis riski
arasında ilişki vardır. Hipokalsemi kan toplam miktarının 8 mg/dl’nin altına
düşmesi sonrası ortaya çıkan bir metabolizma problemidir. Hipokalsemiye bağlı
uterus kontraksiyonlarında azalma: güç doğum, ret. sec ve prolapsus uteriye
neden olmaktadır. Yapılan bir araştırmada hipokalsemili ineklerde normokalsemik
ineklere oranla güç doğum oranı 4.2, ret. sec. oranı 2, metritis oranı ise 3-4
kat daha fazla bulunmuştur. Bilindiği gibi Ret. sec. ve güç doğum uterus
enfeksiyonları için risk faktörüdür. Hipokalsemili ineklerde güç doğum ve Ret.
Sec. yanı sıra prolapsus uteri şansı da artmaktadır.
Hipokalsemi predispoze
faktörler yoluyla metritislere neden olduğu gibi direkt yolla da uterus
enfeksiyonlarına yol açabilmektedir. Direkt etki hipokalsemi sonucu uterus
kontraksiyonlarının azalması ve sonucunda uterus içindeki bakterilerin
çoğalması sonucudur. Uterus içinde bakteri sayısı ne kadar fazla ise uterus
savunma sisteminin enfeksiyonu önleme etkisi zayıflamakta ve sonucunda değişik
form metritis şekillenmektedir.
İneklerin doğum öncesi dönemde
kuru madde tüketiminin azalması adipoz dokulardan lipidlerin mobilizasyonunu
hızlandırarak, dolaşımda nonesterize yağ asitlerinin düzeyinin arttırır. Kuru
madde tüketiminde azalmaya bağlı NEFA düzeyinin artması, periparturient dönemde
immun sistemin zayıflamasına ve immun sistemle ilişkili hastalıklar olarak
bilinen Ret. sec, metritis, mastitis ve topallık gibi hastalıkların oluşma
riskinde artışa yol açar.
Metritislere Neden Olan Bakteriler
Postpartum dönemde uterus
enfeksiyonlara duyarlıdır. Çünkü, bu dönemde inekte immunsupresyon vardır.
Özellikle de güç doğum, ikizlik, Ret. Sec. ve hipokalsemi gibi periparturient
problemleri olan hayvanlarda metritis riski oldukça yüksektir. Bu tür
durumlarda uterus kontraksiyonları ile savunma sistemi zayıfladığından, uterusa
giren bakteriler kolayca çoğalarak enfeksiyon oluşturabilmektedir. Uterus
kontraksiyonları zayıfladığında, uterus içindeki bakteriler uzaklaştırılamaz.
Bakteriler postpartum uterus akıntısını (lochia) besin maddesi gibi kullanır ve
çoğalır.
Doğum sonrası lochia olarak
adlandırılan uterus sıvısı kan, mukus, doku ve yavru sularından oluşmaktadır.
Bu sıvı kokusuz, açık sarı-kahverengi veya kırmızı renktedir. Bu sıvıların
önemli kısmı, postpartum 3 gün içinde uterus kontraksiyonları yardımıyla
uzaklaştırılır ve postpartum 18. günde
lochia akıntısı tamamen kesilir. Uterus enfeksiyonu oluştuğunda akıntı
kokulu ve akışkanlığı azalmıştır.
Postpartum dönemde uterus
kültürlerinde çeşitli mikroorganizmalar izole edilmektedir. Bir çalışmada
postpartum 3-15. günlerde yapılan kültürlerin %93’ünden, 16-30. günlerdeki
kültürlerin %50’sinden, 45-60. günlerdeki uterus kültürlerinin %9’undan bakteri
izolasyonu yapılmıştır. Bu çalışmada postpartum 1-7. günlerdeki uterus
kültürlerinin %92’sinden miks bakteri kültürü tesbit edilmiştir. Bu bilgilerden
anlaşılacağı üzere erken postpartum dönemde ineklerin çoğu enfektedir.
Postpartum dönemde uterustan aerobik, anaerobik ve fakültatif anaerobik
bakteriler izole edilmektedir. Erken postpartum dönemde izole edilen bakteriler
genelde çevresel kontaminantlardır ve bunlar uterustan savunma sistemi ve
uterus kontraksiyonları yardımıyla uzaklaştırılır. Fertilite üzerine bu
bakterilerin etkisi tartışmalıdır, bazı araştırıcılar uterustaki bakterilerin
fertiliteyi olumsuz etkilediğini, bazıları ise fertilite üzerine etkisinin
bulunmadığını bildirmektedir. Bu bakterilerin fertilite üzerine etkisi
bakterinin tipi ve enfeksiyon süresine bağlı olabilir.
Postpartum dönemde uterustan
izole edilen bakteri grupları: koliform, rastlantısal ve aerobiklerdir. Bu
gruptaki bazı bakteriler metritis ve infertiliteyle yakından ilgilidir. Bu
mikroorganizmalardan koliformlar erken postpartum dönemde ciddi ve öldürücü
toksik puerperal metritise neden olmaktadır. Bu grup mikroorganizmaların
ürettikleri toksinler sistemik dolaşıma geçerek septisemi/toksemiye neden
olmaktadır.
T. pyogenes endometritislerde sıkça edilmektedir. Bu bakteri
endometriyumda lezyonlara ve hafiften ciddi dereceye kadar varan
endometritislere neden olmaktadır. Şayet, enfeksiyon 1 hafta veya daha uzun
sürer ise ciddi dereceli endometritis gelişmektedir. Uterustaki enfeksiyonun
iyileşmesi 4 haftadan daha uzun sürmektedir. T. pyogenes’in neden olduğu kronik uterus enfeksiyonları prulent
uterus akıntısı, pyometra, infertilite ve steriliteye neden olabilmektedir.
T. pyogenes kolesterole bağlı bir sitotoksin olan pyolizin isimli
bir toksin üretmekte, bu toksin F.
necrophorum’un çoğalmasını kolaylaştırmaktadır .
Postpartum dönemde uterustan
Fusobacterium necrophorum (F. necrophorum)
ve Bacteriodes türleri gibi gram negatif aerobik bakteriler de izole
edilmektedir. Gram negatif anaerobik bakteriler ile T. pyogenes sinerjik etki yaparak metritislerin derecesini
arttırırlar. Sinerjik etkileri bu bakterilerce üretilen lökotoksin, fagositik
inhibitörler ve çoğalma hızlandırı faktörlere bağlıdır.
Koliform grubu bakteriler
sindirim sistemi florasında bulunan mikroroganizmalardır. Genelde genital
organlar için patojenik değildirler. Postpartum metritislerdeki rolleri çok net
bilinmemekle birlikte, sıkça izole edilmektedir. Erken postpartum dönemdeki
ineklerin %36’sından koliformlar izole edilmektedir. Koliformlar en sık genel
durum bozukluğu, kötü kokulu akıntı, süt veriminde azalma, beden ısısında artış
gibi ciddi sistemik belirtiler ile karakterize puerperal metritis gelişen
uterustan izole edilmektedir.
İneklerde koliform grubu
bakterilere bağlı metritisler sıklıkla postpartum ilk hafta içinde şekillenir. F. necrophorum lökotoksin olarak bilinen
bir toksin üretmekte olup, ineklerde hafif dereceli endometritis ve abortusa
neden olmaktadır
Postpartum dönem ortasında ise
inek uterusundan genellikle Clostridium türü aerobik bakteriler kültüre
edilmektedir. Clostridium türü bakteriler toksik ve gangrenöz metritise neden
olmaktadır. Bu grup mikroorganizmalar uterusa invaze olduğunda vasküler
trombozise bağlı gangren ve sonucunda ölüm şekillenmektedir. α- hemolitik
streptokoklar, nonhemolitik stafilokoklar, Manheimia hemolytica (M.
hemolytica), Bacillus türleri ve Corynebacterium diphtheriae inek
uterusundan izole edilen rastlantısal bakterilerdir. Bu mikroorganizmalar da
endometriyumda hasara neden olarak fertiliteyi etkilemektedir. Bir herpes virus
üyesi olan Bovine Herpes Virus-4 (BHV-4) ineklerde endometritis, vulvovaginitis
ve abortusa neden olmaktadır. Campylobacter fetus (C. fetus) ineklerde abortusun yanı sıra hafif dereceli
endometritise de neden olmaktadır. C.
fetus’un neden olduğu endometritis diffuz, mukoprulent ve uterus lümeninde
sıvı birikimiyle karakterizedir. Bu patojen hafif şiddetli endometritise neden
olduğundan, uterustaki değişiklikleri rektal palpasyon ile saptamak mümkün
değildir.