Dr. Ömer Zeyyad MISIRLIOĞLU / Mikrobiyolog
ÖZM Veteriner Teşhis ve Analiz Laboratuvarı, İzmir
Kedilerin İnfeksiyöz Peritonitisi (FIP) olarak bilinen viral hastalık uzun yıllardır birçok bilimsel çalışmaya konu olmuştur. Hastalık tanısındaki zorluklar tedavi sürecini de oldukça zor, hatta ilerlemiş olgularda tedavisi imkânsız olan bir hastalık halinde karşımıza çıkarmaktadır. Hastalık etkeni olan Feline Coronavirus (FCoV), kedileri çok genç yaşlarında etkiler. Dünyanın hemen her bölgesinde tespit edilen hastalık kedi dünyasını ciddi olarak meşgul etmektedir. Birleşik Krallık’ta %40’ın üzerinde oranda bir popülasyonda hastalığın hâkim olduğu bildirilmektedir ve buna yakın oranlarda birçok ülkede hastalık yayılımı gözlenmektedir. Ülkemizde de istatistiksel veriler yeterince sağlanamamakla birlikte kliniklere başvuran sorunlu hasta sayısının küçümsenmeyecek kadar fazla olduğu bildirilmektedir. Genellikle 5-6 aylık yaşlarında sporadik olarak ortaya çıkar, seropozitiflik tespit edilen hayvanlarda kısa bir süre sonra klinik belirtiler ortaya çıkmaya başlar. Salgın olarak görüldüğü zamanlarda hızlı bir yayılım ile etkisini şiddetli olarak gösterir. Bu durum hiç istenmeyen ve kontrolü zor bir sürece dönüşür.
FIP, bulaşı ve seyri ile ve çoğu zaman tedaviye cevap vermeme olguları ile ölümle sonuçlanmakta, bu durum kediler, sahipleri hem de hastaları ile ilgilenen ve sorunu çözmek için yoğun çaba gösteren Veteriner Hekimleri zor duruma sokabilmektedir.
Coronavirus ve variantlarının etkin olduğu her hastalık gibi böylesine agresif bir yapıya sahip olan FIP virusundan etkilenmiş olan bir kedide hastalık etkeninin ne kadar erken tespiti yapılabilirse kedi için olumsuzlukla sonuçlanacak olan hastalık sürecinin daha güvenli ve kurtarılabilir bir sürece dönüştürülmesi sağlanabilir.
FIP’İN SEBEBİ NEDİR?
Feline Infectious Peritonitis (FIP) kedi koronaviruslerinin (FCoV) virulent ve mutant bir formu tarafından oluşturulan, sistemik bir hastalıktır. Genç kedilerdeki en önemli ölüm nedeni olduğu bildirilmektedir. Bu virusun mutantı olduğu koronaviruslar (FCoV), genellikle patojenik değildirler ya da bazı olgularda sadece hafif ishale neden olabilirler. Bu iki suş, birbirlerinden morfolojik ya da antijenik olarak ayrılamazlar. Bu nedenle FIP’in tanısı çok zordur. FCoV ile etkilenen bir kedide Coronavirus öncelikle enterocyitlerde sonrasında kolon ve düşük oranda da ince bağırsaklarda yerleşir ve çoğalmaya başlar.
Kedi koronaviruslarının patojenitesi ikili farklı şekilde karşımıza çıkar, bu formlarda etkisini gösterirler. Düşük virülanslı suşları Feline Enteric Coronavirus-FECV hafif ishal ile gözlemlenir, bazı olgularda enterik formda da vakanın şiddetli bir seyir gösterdiği gözlemlenebilmektedir. FECV’nin mutantı olduğu düşünülen yüksek virülanslı suşları da Feline Infectious Peritonitis Virus (FIPV) mortalitesi yüksek FIP’e neden olurlar.
FCoV ile enfekte kediler tamamen sağlıklı kalabilirler, bununla birlikte FCoV ile enfekte 10 kediden birisinde genellikle de ilk bulaşıyı takiben FIP’in geliştiği bildirilmektedir. FIPV taşıyan tüm kediler aynı zamanda FECV de taşır, oysa FECV taşıyan tüm kedilerde FIP gelişmez. Aslına bakıldığında hastalık kompleks yapısı ile çok kafa karıştıran bir görünümdedir.
FIP’in kedi popülasyonlarında nasıl bulaşı sağladığı, bireysel olarak immun sistemin gösterdiği direnç ve genetik faktörler hastalığın seyrini etkiler. FCoV ile enfekte kediler tamamen sağlıklı kalabilirler ya da hastalığın trajik etkisi ile olumsuz bir klinik seyire girebilirler.
Maalesef FIP’in oluşumunu hangi faktörlerin desteklediği çok net olarak bilinmemekle birlikte bir teoriye göre çoğu kedi hastalığa neden olma yeteneği çok düşük olan suşlarla enfekte olmakta, virüs replike oldukça oluşan mutasyonlar virüsün daha patojen hale gelmesine yol açmaktadır. Bir kedinin bireysel olarak FCoV enfeksiyonuna vereceği yanıt, immun sistemin sağlıklı işlerliği ve maruz kaldığı virüs suşunun patojenitesi tarafından belirlenir.
Korkulan senaryoda FIP’e neden olan patojenik mutasyonlar genellikle viral replikasyon hızı çok yüksek bir seviyeye ulaştığında ortaya çıkar. Bu nedenle immunsupresyon etkisinde fazlası ile kalan kedi yavrularında FIP’in viral replikasyonu daha fazla görülür ve doğal olarak bu hayvanlarda hastalığın patojenitesi çok artar.
Yaşları çok genç ya da çok yaşlı olan kediler, immunsupresif hastalıklar, kedilerin maruz kaldığı operasyonlar, aşırı yoğun topluluklar içinde bulunmaları vb. nedenlerle stres altında olanlar diğerlerine oranla daha fazla FIP’in tuzağına düşerler. Genetik faktörlerin de hastalığın oluşumunda etkin bir role sahip oldukları bilinmektedir. Bazı kedi ırkları ve FIP’e diğerlerinden daha fazla yakalanabilmektedirler.
FIP’in nasıl bir bulaşı yolu izlediği çok net değildir. Çoğunda FCoV hastalık oluşturmadan enterositlerdeki varlığını sürdürür. Bu kediler dışkılarıyla Felin Corona Virusunu yayarak diğer kedilerin enfekte olmasına sebep olabilirler.
Virüs kediler arasında dışkı ya da salyanın oral ve nazal dokulara bulaşması ile de yayılır. Bazı kedilerde FCoV enterositlerden ayrılarak dolaşımdaki monosit ve doku makrofajlarını etkilerler. Makrofajlar ve monositler sonrasında virusu uzaklaştıramayabilirler. Enfekte hayvanlar tarafından virüs saçılımı ortalama 2 ay süresince devam eder. Enterik enfeksiyonun bulaşmasında idrar ve dışkı kaplarının etkin rol oynadığı bilinmektedir. Kedi popülasyonunun yoğun olduğu özellikle kapalı ortamlara giren hemen tüm kediler FCoV ile enfekte olabilme riski ile karşı karşıya kalırlar. FCoV partikülleri ağız yolu ile alındıktan sonra 24 saat içinde lenf yumruları ve ince bağırsaklara yerleşebilirler.
Bu kedilerde 1 hafta süresince seropozitiflik tespit edilebilir. Bu süreci takibeden 14 gün içinde de gastrointestinal sistem; özellikle sekum, kolon, mezenterial lenfler ve karaciğer enfekte olur, 2-4 hafta içinde FCoV’a karşı antikor oluşmaya başlar. Enfekte kediler, 2 gün gibi kısa bir sürede dışkıları ile etkeni yaymaya başlarlar. Hastalığın tanısında en etkin yöntem olan RT-PCR tekniği kullanılarak dışkı ile virüs yayılımının 10 aya kadar değişen sürede devam ettiği epidemiyolojik çalışmalarda bildirilmiştir.
Klinik olarak FIP iki form ile karşımıza çıkar;
Efüsiv form; Peritonitis ya da pleuritis oluşumu ile peritonu ve pleurayı birlikte etkileyebilir. Efüsiv FIP, yaygın olarak damar yapıları üzerinde olumsuz etki yaratır, vaskulit ile karakterizedir, bu durum proteinden ve fibrinden zengin sıvının damar dışına sızmasına neden olur. Antikor titreleri immuniteyle doğru orantılı olmasa da titreler efüsiv FIP lezyonlarının kendiliğinden gelişimi ile yükselir.
Non-efüsiv ya da kuru form; Lenf dokuları, gözler, santral sinir sistemi, böbrekler vs. gibi organlarda granülomatöz lezyonlara neden olur.
Noneffusiv FIP’li kedilerde aralıklı ateş ve iştahsızlık haftalarca devam edebilir. Klinik kontrollerde uveitis, chorioretinitis, böbrek dokularında bütünlük bozulması nefritis, mesenterial lenf nodüllerinde büyüme saptanabilir. Karaciğerin etkilenmesi söz konusu olduğu durumlarda hepatik ikterus saptanabilir. Kedilerin bir kısmında nörolojik belirtiler şekillenir, belirtiler genellikle sinir sisteminde etkilenen bölgeye göre meningitis ya da obstruktif hidrosefalus şeklinde de gözlenebilir. Ataksia, nistagmus, reflekslerin kaybı, paraparesis, vestibular ataksi gibi nörolojik semptomlar tespit edilebilir. Kuru FIP’de retinal vasculitis’in şekillenmesi destekleyici diğer bulguların varlığında, tanı açısından patognomik olarak değerlendirilebilir. Bu hastalıktan korunmada en etkili koruyucu yolun virüsün replikasyonu için en fazla tercih ettiği fagositik hücreler tarafından virus alınımını aktive etmesi nedeni ile celluler immünitenin güçlendirilmesi önemli yer tutar.
Teşhis: Hastalığın tanısında öncelikle Veteriner Hekimin hasta sahibinden ve hasta kedi üzerinde yapmış olduğu klinik sorgulama ve anemnez çok önemlidir. Ancak hastalığın başlangıç süresinde klinik belirtilerin saptanamadığı dönemde laboratuvar bulguları çok önemli yer tutar. Bu amaca yönelik olarak bir seri analiz yapılmalıdır.
Günümüzde bazı popüler yaklaşımlardan biri olan dışkı örneklerinde antijen antikor tabanlı testler kullanılarak yapılın çalışmalardır. Fakat bu tekniklerin bazı olumsuzluklarını bilmekte yarar vardır. Şöyleki; FIP’e eşlik eden yüksek viral yük (Feline Coronavirusu) FCoV’u da içermektedir, bu durumda yanlış pozitif değerlerin ortaya çıkmasına sebep olmakta ve teşhiste yanılgılar olabilmektedir.
Hematoloji ve serum biyokimyası FIP teşhisini destekleyebilmektedir. Kan parametrelerindeki limit sınırlarda ortaya çıkan değişiklikler büyük ölçüde spesifik olmasa da şüphe indeksini arttırmak için kullanılabilir.
Hematoloji; Hematolojik analizlerde bazı parametrelerin değerlendirilmesi önemlidir. Ancak çokda belirleyici olmayabilirler;
Lenfopeni vakaların %55-77´sini,
Nötrofilia vakaların %39-55´sini,
Hafif ile orta şiddette normositik, normokromik anemi vakaların %37-54´ünde sapma gösterebilmektedir.
Serum Biyokimyası;
Hiperproteinemi vakaların %60 kadarında tespit edilebilmektedir.
Hiperglobulinemi.
Albümin: globulin (A: G) oranı
Düşük < 0,4 = FIP muhtemel.
Yüksek > 0,8 = FIP pek olası değil gibi değerlendirilebilir.
Hiperbilirubinemi vakaların %21-36´sını, özellikle efüzyonlu vakalarda hastalık ilerledikçe bu oranın daha artış gösterdiği belirlenmiştir.
Karaciğer enzimleri (ALT, ALP ve GGT) genel olarak normaldir veya yalnızca hafif veya orta derecede yükselebilmektedir.
Anlaşılacağı üzere hematolojik verilerde sapmalar olsa da maalesef çok fazla belirleyici olamamaktadır.
FCoV Serolojisi:
Serum FCoV antikorlarının belirlenmesi için ticari testler; İndirek ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) ve IFA (İndirek İmmün Floresan Antikor) testleri kullanılır.
**Ancak bu testler herhangi bir Coronavirus (CoV) türüne karşı antikorların varlığını test ederler ve FIP´e neden olan FCoV´lerin neden olduğu antikorları hastalıkla ilişkili olmayanlardan ayırt edemezler, metodoloji ve antikor titre sonuçları laboratuvarlar arasında farklılık gösterebilir, buda kafa karıştırıcı olabilir.
Bu nedenle sonuçlar doğrudan karşılaştırılamazlar bu teknikler genel olarak monitoring amaçlı kullanılır, yani varlığı teşhis edilmiş hastalığın takip sürecini monitörize ederler.
Pozitif bir FCoV antikor testi yalnızca kedinin FCoV ile enfekte olduğunu ve serokonversiyona uğradığını gösterir.
** Serokonversiyon 2-3 hafta sürer. Her ne kadar FIP vakaları, FIP olmayan vakalara göre daha yüksek antikor titrelerine sahip olma eğiliminde olsada, tek bir kedide yorumlamayı zorlaştırmaktadır.
Aslında seropozitif kedilerde çoğu zaman FIP gelişmez ve FIP´li kedilerin yaklaşık %10´u seronegatiftirler.
Vücut Boşluğu Efüzyonları; Efüzyonların tanımlanması ve analizi FIP tanısında çok yararlı olabilmektedir.
Asit en sık karşılaşılan vücut boşluğu efüzyonudur; ancak asit varlığında veya yokluğunda plevral efüzyon ve/veya perikardiyal efüzyon mevcut olabilir. Özellikle ultrasonografi, ince efüzyonları tespit etmek ve doğrudan sıvı numunesi almak için yararlı olabilir.
FIP efüzyonlarının karakteristiği;
*Genellikle berrak, viskoz ve saman sarısı renktedirler.
*Tipik olarak toplam protein konsantrasyonu >35 g/l´dir.
*Globülin hakimiyeti>%50’dir.
Serumda bulunanlara benzer biyokimyasal değişiklikler efüzyonlarda da mevcuttur;
Yani düşük A: G oranları, artmış α2 globulinler ve γ-globulinler ve belirgin şekilde yüksek α1-asit glikoprotein seviyeleri saptanabilmektedir.
Çoğunlukla hücresel özellikleri zayıftır.
Hücre sayıları genellikle <10´dur (ancak bazen 25 x109/l´nin üzerinde sayılar da rapor edilmiştir). Hücre tipleri en sık dejenere olmayan nötrofiller, makrofajlar ve lenfositlerdir.
** Lenfositik kolanjit, malignite (Örn. lenfoma) ve bakteriyel peritonit, FIP´e benzer nitelikte abdominal efüzyonlara neden olabilmektedir.
Sitoloji; Sırasıyla neoplastik hücreler ve çok sayıda [septik] nötrofil son iki tanıyı ayırt etmeye yardımcı olabilir, lenfositik kolanjite ise karaciğer enzimlerinde (özellikle ALP ve GGT) en azından orta derecede artışların eşlik edeceğini unutmamakta yarar vardır.
RT-PCR:
FCoV´yi tespit etmek için Reverse Transkriptaz (RT) Polimeraz Zincir Reaksiyonu RT-PCR; kandan, efüzyonlardan, dışkıdan FCoV saçılımlarını tespit etmek için veya doku örneklerinde viral FCoV tespit edilebilmektedir. Tanıda virüsün parmak izinin çıkarıldığı bir yöntemdir.
Mevcut PCR testleri herhangi bir FCoV´yi tespit etmektedir ve FIP ile ilişkili olanlar spesifik değildir. FIP´den etkilenen kedilerin kanındaki FCoV seviyesi çok düşük olsa da kan örneklerinde FCoV´nü tespit etmek için RT-PCR kullanımı ümit verici olmuştur.
Efüzyon ve/veya doku örneklerinde RT-PCR potansiyel olarak daha faydalıdır. Son çalışmalarda; FCoV RNA´nın test edilen FIP efüzyon örneklerinin büyük çoğunluğundan RT-PCR ile çoğaltılabildiğini, ancak FIP olmayan efüzyonlardan çoğaltılamayacağını göstermektedir. Bristol Üniversitesi´nde yapılmış bir çalışmada; efüzyon örnekleri ve ayrıca doku örnekleri kullanılarak benzer RT-PCR sonuçları bulundu.
Günümüzde minimal invaziv tekniklerle toplanan doku örnekleri üzerinde RT-PCR gerçekleştirilebilmektedir;
Geliştirilen RT-PCR teknolojileri ve analiz sırasında kullanılan test kriterlerinin hassasiyetinin artmas,ı test sonuçlarının daha güvenilir olması erken tanıya ve buna bağlı olarak hastalık mücadelesine hızla çözüm getirilmesine olanak sağlamaktadır.