Giriş
‘Bu kez gerçekten önemli bir salgınla karşı karşıyayız’. ‘Bizi sıkıntılı günler bekliyor’. 11 Mart 2020’de Bursa Tabipleri Odası (BTO) tarafından düzenlenen COVID panelinde sarf etmiştim bu iki cümleyi panelin ilk konuşmacısı olarak. Panele beni BUÜ Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı’ndan tanıdığım değerli hocam Prof. Dr. Sahiye Helvacı BTO eğitim koodinatörü olarak davet etmişti. Davet nedeni de 13 yıldan bu yana kanatlı koronaviruslarıyla ilgili araştırmalarımdan haberi olmasıydı. Bu çalışmalarımın büyük çoğunluğunu İzmir Bornova Veteriner Kontrol Enstitüsü Kanatlı Teşhis Laboratuvarı Şefi, değerli arkadaşım sayın Doç. Dr. Fethiye Çöven’le yürütüyor ve paylaşıyoruz. İşte kanatlı sektöründe tavuk ve diğer kuşların öldürücü ve ekonomik yönden önemli, başa bela viruslarından bir grubu olan Avian coronaviruların (AvCoV) epidemiyolojisi, aşıları, immunitesi ve korunması üzerine Avrupa Birliği (EU) otoritesi altında kurulmuş bir COST (Cooperation in Science and Technology) platformunun (FA 1207) yürütme komitesinde görev aldım. Bu platformda olmamın nedeni platform kurulmadan 2 yıl önce AvCoV’ları hastalık vakalarından izole etmek, genetik tiplerini S1 geni bazlı ortaya çıkarmak ve bu sonuçlar ışığında ülkemizdeki kullanılması gereken aşılar konusunda sektöre bilgi verebilmek için bir TÜBİTAK projesini yürütüyor olmamdı. Bu proje ile Türkiye’de ilk kez AvCoV Infectious Bronchitis Virus (AvCoV IBV)’ları izole etmiş ve ülkemizin tavuklarının benim de ilk kez adını duyduğum bir IBV genotipi (Israil Var 2) ile yaygın biçimde enfekte olduğunu saptadık.
Bu yazımdaki bilgileri size dünyada kanatlı hayvanlar başta olmak üzere tüm hayvanlarda coronavirusların önemli hastalıklar oluşturduğunu ve bu virusların veteriner virologlar tarafından oldukça önemli bir şekilde ve derinlemesine ele alınmakta olduğunu aktarmak amacıyla veriyorum. 21. yüzyılın başında peş peşe gelen insanlardaki iki coronavirus epidemisi olan SARS ve MERS başta Amerika Birleşik Devletleri (ABD) olmak üzere birçok ileri ve modern moleküler viroloji ve epidemiyoloji konusunda önemli laboratuvarları ve bilim insanı olan ülkeler bu konuda tüm dünyada olası yeni bir coronavirus epidemisinin büyük ihtimalle gelebileceğini hazırladıkları raporlarında bildirmişlerdir.
Bu bildirimleri nasıl yapmışlardır? Hazırladıkları raporlarındaki öngörüleri yapabilmek elinizde güçlü sürekli virolojik, moleküler mikrobiyolojik, epidemiyolojik verilerin varlığına bağlıdır. Örneğin, sadece ABD’nde coronaviroloji ile uğraşan onlarca laboratuvar ve yüzlerce bilim insanı vardır. Bunlardan biri olan Dr. Linda Saif Ohio State University, Veteriner Fakültesi’nde coronaviruslara yıllarını vermiş bir bilim insanıdır ve 2005 yılında, bugün bizi allak bullak eden SARS CoV-2’nin geleceğini ABD ulusal güvenlik raporunda hazırladığı bölümünde belirtmiştir. Keşke bu konu önemsenseydi. Bu pandemi tablosu dünyada olmamış olsaydı. Linda gibi, University of Geogia, Veteriner Fakültesi’nde Dr. Jackwood avian coronaviruslar konusunda dünya çapında bir moleküler virologtur. Yukarıda verdiğim iki isim ve yüzlercesi, sadece ABD’yi göz önünde bulundurursak ekonomik düzeyde önemli ölçüde desteklenerek, araştırma platformları aktif durumda tutulmaktadır. Bu bilimsel üretim merkezleri pandemiler gibi salgınların kontrolünde mihenk taşlarıdır. Bunun yanında bu bilim platformlarındaki bilgilerin sahaya (topluma) yansımasını sağlamak için ise sürekli aktif, modern alt yapı ile donatılmış ve bilimsel entelektüel birikimli insan gücüne sahip rutin viroloji, mikrobiyoloji laboratuvarları, aşı, antijen, anti-serum ve ilaç üretim merkezleri ve platformlarına gereksinim vardır. Bunların hepsi ulusal ve uluslararası kalkınma hedefleri içinde acil desteklenmesi gereken konulardır. Tabi tüm bu platformların kurulması için bu konuda bilgiye sahip seçkin bilim adamlarının bulundurulması, yetiştirilmesi gibi uzun bir eğitim sürecinin ciddi biçimde tesisi gereklidir. Bunun için ise siyaset dışı biçimde, devletlerin üniversitelerini, araştırma merkezlerini, aşı ve ilaç üretim merkezlerini eğitimleri ile birlikte özerk ve liyakatla yönetilir şekle dönüştürmesi gerekir.
Coronaviruslar haricinde bizleri hayvan kaynaklı olarak etkileyebilecek bir başka RNA genomlu ve mutasyonları sürekli şekillenen virus grubu ise Avian Influenza viruslarıdır. AIV konusu da belirli salgın periyotlarında insanlığın, ama daima ve sürekli WHO (Dünya Sağlık Örgütü) ve OIE (Dünya Hayvan Sağlığı Örgütü) gibi çatı sağlık kurumlarının ve ilgili devletlerin gündemindedir.
Koronaviruslar ve AIV’larının ortak özelliği ve pandemi oluşturmalarının önemliliği onların solunum yoluyla bulaşmasında yatmaktadır. Solunum yolu pandemik virusun bulaşmasını anormal derecede hızlı ve kolay hale getirir. Bunu bugün de COVID pandemisinde yaşıyoruz. Bir de bu virusların öldürücülükle ilgili genlerinin olumsuz mutasyonu geliştiğini düşünürseniz, dünyada nasıl bir hızlı ölüm tablosunun oluşacağını konuşmak bile istemem. İşte bu korku ile WHO ve OIE ile birlikte bu tabloyu düşünen ülkeler, bu konuyu bir dünya savunma sorunu ve milli savunma sorunu olarak görmekte ve bu virusları sürekli elden geldiğince hayvanlarda ve insanlarda izlemektedir. Günümüzdeki gibi, bu viruslar izlense bile bazen gözlemden kaçarak tüm kıtalara yayılabilirler. Bu durumlar düşünülerek bu viruslara karşı alınacak acil eylem planları ve alt yapılarının her daim hazır tutulması gerekmektedir.
Yukarıdaki bilgiler bağlamında, veteriner mikrobiyoloji, tıp mikrobiyoloji, veteriner ve tıp immünoloji, veteriner ve tıp epidemiyolojisi ve genetik bilim alanlarının her zaman sürekli birlikte çalışması kaçınılmazdır. Bugün ABD, İngiltere, Çin, Almanya, Fransa, Avustralya ve Japonya gibi ülkelerde aşı ve ilaç çalışmalarının hızlı ve modern şekilde geliştirilmesinin altında bu birliktelik yatmaktadır. Bu mesleki birliktelikler aslında bilim platformunda birbiri içine geçmiştir. Bu nedenle yukarıda saydığım bilim alanlarının gerçekten dünya çapında kaliteli bilgi (araştırma makalesi) üretimi yapan duruma getirilmesi gerekmektedir.
Hastalığın Tanımı.
COVID-19 (Coronavirus Disease-2019) başlıca solunum yoluyla bulaşan ve başlıca solunum sistemini etkileyen, akut, sistemik etkili ve çok bulaşıcı viral bir hastalığın adıdır.
Hastalığın Etkeni.
COVID-19’un etkeni Nidovirales sırasının, Cornidovirineae alt sırasının, Coronaviridae ailesinin, Coronavirinae alt-ailesinin, dört cinsinden (alfa, beta, gamma ve delta) biri olan beta-coronavirus cinsi içinde Sarbecovirus türünün bir alt türü olan SARS CoV-2’dir. İlk tespit edildiği zaman nCoV-19 (novel Coronavirus-19) olarak anılmış, daha sonra etkenin adı Uluslararası Virus Taksonomi Komitesi (ICTV) tarafından SARS CoV-2 olarak somutlaştırılmıştır.
Virus tipik bir coronavirustur ve tüm hayvan coronaviruslarının genel yapısal ve fonksiyonel özelliklerini taşır. Yapısal olarak S (spike), M (membran), N (nükleoprotein) glikoproteinlerine ve yapısal olmayan bir çok fonksiyonel proteine sahiptir. SARS CoV-2 zarflıdır ve zarfsız viruslara göre dış ortam şartlarına daha az dayanıklıdır. Zarfın üzerinde, viurusun enfeksiyonun oluşumu ile ilgili belki de en önemli S (Spike: Taç görünümlü, küresel) çıkıntılarına sahiptir.
S çıkıntıları protein yapısındadır ve yapısal olarak iki alt-üniteye ayrılır. S1 alt ünitesi virusun zarfının dışında bulunur. S2 alt-ünitesi ise virüsü saran zarf glikoproteinine saplanmış şekildedir. Bu nedenle S1 alt-ünitesi virusun insan vücuduna ilk dokunduğu yeridir. S1 bölgesi SARS CoV-2’unu insanların hücrelerine bağlar ve hastalığı başlatır. S1 bölgesini bir anahtar olarak düşünürsek insan hücresindeki açacağı kilit ise ‘ace’-reseptörleridir. Bu ‘ace’-kilitlerine bağlanan S1 anahtarları kilidi açar ve virus hücre içine girer. ‘Ace’-reseptörü olmayan hücrelere virusun girme şansı yoktur. Aslında son günlerde ‘ace’ dışında da bazı kilit reseptörlerin olabileceği söylenmektedir. Aktif bir şekilde hücre içine alınan virus hücreyi bir fabrika gibi kullanarak kendini hücreye ürettirir ve hücreyi parçalayarak dışarı çıkarak yandaki sağlıklı hücrelere geçer. Bu şekilde hedef olan tüm ‘ace’ veya başka olası reseptörü olan hücreleri etkileyebilir.
Virusun diğer yapısal ve yapısal olmayan proteinlerinin virusun, üremesi, hastalık yapma gücü (virulens), bulaşıcılığı (infeksiyözite), organ veya hücre ilgisi (tropizm) gibi işlevleri bulunur. Hemen hemen bütün tüm hayvan koronavirularında olduğu gibi bu virusun da hücre tropizmi, hücreye bağlanması ve konakçı (insan, hayvan türü) özgünlüğünü belirleyen bölge S proteini ve özellikle S1 alt-ünitesidir. S1 bölgesinin belli alanlarını kodlayan genler, virusun N ve M yapılarını kodlayan genlerden daha fazla ve hızlı değişirler veya mutasyona uğrarlar. Mutasyon ne yazık ki, coronaviruslar gibi, Kuş Gribi virusu (Avian Influenza Virusu, AIV), Kanatlı Yalancı Vebası Virusu (Newcastle Disease Virusu, NDV) çok görülür ve bu mutasyonlar sonucu bu viruslarla ilgili hayvan ve insanlarda pandemiler yaşanır. Örneğin, 2004-2005 yıllarında insanlardaki AIV pandemileri ve kanatlılarda sürekli yaşanan NDV pandemileri bu virusların mutasyonlar sonucu birçok genotiplerinin oluşması nedeniyledir.
Coronaviruslar dahil özellikle solunum yoluyla bulaşan RNA viruslarının kritik yapısal komponentlerini kodlayan genlerde sürekli mutasyonlar düşünüldüğünde, bu virusların sürekli izlenmeleri, onların gelecekteki pandemilerini oluşmadan önleyecek alarm sistemi durumundadır. SARS ve MERS viruslarının ara konakçılarının net olarak hayvanlar olduğu belirlendiği ve SARS CoV-2’nin ise henüz ara konakçısı belirlenmediyse de, hayvan orijinli olma potansiyelinin yüksek olduğu için hayvanların insanlarda pandemi oluşturan ve oluşturacak viruslar yönünden epidemiyolojik açıdan önemle sürekli izlenmeleri önemli araştırmalar olarak beklemektedir.
Bu güne dek bizim bildiğimiz, SARS CoV, MERS CoV ve SARS CoV-2 olmak üzere hayvan ilişki üç salgın yaşadık. Bu virusların üçü de beta-coronavirus genusunda bulunmaktadır. Ancak alfa, beta, gamma ve delta coronavirus genuslarındaki hayvan ve insan viruslarının genomik organizasyonlarının ve yapısal komponentlerinin benzerliği nedeniyle aslında başta epidemiyolojik olarak tüm coronavirusları barındırabileceği düşüncesi ile tüm dünyadaki yarasa türlerinin, buna ek olarak kanatlı, kedi, köpek, sığır, balina, ve yabanıl hayattaki tüm hayvanların coronaviruslarının potansiyel zoonotik özellikleri nedeniyle özel önemle incelenmelerinin gelecek pandemilerin önlenmesi açısından gerekli ve değerli araştırmalar olacağı düşüncesindeyim.
Hastalığın Bulaşması.
SARS CoV-2’yi solunum yoluyla bulaşır. Hasta veya virus taşıyıcısı bireyler SARS CoV-2’yi soluklarıyla havaya, dış ortama saçarlar. Havadaki virus çevredeki bireyler tarafından solunarak alınır. Virusun bağlandığı ace-reseptörleri burun mukozasında sayısal olarak çok olduğundan ve virüs solunarak alındığı için, virusun ilk çoğalma ve hasar yeri burundur. Virus ayrıca dış ortamdaki yüzeyleri bulaştırabilir ve bu bulaşık yüzeylere temas eden bireylerin ellerine virus geçebilir. Elleri bu şekilde bulaşık bireyler, ellerini ağız ve burunlarına götürdükleri takdirde de virüsü alabilirler. Bu nedenle birincil olarak kapalı mekanlarda enfekte bireylerle bir arada bulunmak bulaşma şansını en çok artıran durumdur.
Bugüne dek kanıtlanmış olmamasına rağmen, diğer hayvanların koronaviruslarının bulaşmaları göz önünde bulundurulduğunda, SARS CoV-2’nin de sindirim sistemi, yani ağızdan alınarak da bulaş olasılığı düşünülmelidir. İntestinal bulaş durumunda, bazı hayvan koronaviruslarında olduğu gibi, SARS CoV-2’nin sindirim sistemine yerleşerek dışkı ile uzun süre çıkarılması olasıdır. En azından şu anda sindirim sistemi veya ağız yoluyla bu virusun bulaştığı ile ilgili bir kanıt yoksa da, örneğin yıllar önce sadece solunum yolu hastalığı olarak bilinen kanatlı coronaviruslarının bugün sindirim sistemini de etkileyen mutantlarının oluştuğu bilindiğine göre, SARS-CoV-2’nin de sindirim sistemi adaptasyonu her an gelişebilir.
SARS CoV-2’yi şu anda iki tip insan grubu bulaştırır. Bunlardan ilk gurubu klinik olarak hastalık semptomlarını gösteren bireyler oluşturur. İkinci grup ise hastalığın belirtisini göstermeyen semptomsuz-taşıyıcılardır. Hasta bireylerin semptomsuz taşıyıcılardan daha hazla sayıda virüsü etrafa saçma olasılıkları vardır. Bu bilgiler ışığında, başlıca virusun solunum yoluyla bulaşması hastalıkla mücadeleyi çok zor hale getirmektedir.
Klinik Bulgular.
Hastalığın kuluçka
süresi 1-14 gün arasında değişir. Yani virüsü aldıktan sonra klinik bulguların
ilk ortaya çıkışı ortalama 7 gündür. Klinik bulgular hastanın aldığı virus
sayısına (virus yükü), virusun virulensine (hastalık yapma gücüne), bireyin
bireysel direncine, bağışıklık sisteminin tamlığına (veya bütünlüğüne:
immunocompetence), bireyin yaşına, cinsiyetine, bireydeki, şeker hastalığı gibi
başka kronik bazı hastalıklar ve diğer solunum yolları enfeksiyonlarının
katılımına göre değişebilir. Bu faktörler bağlamında, COVID-19 hastalığı esasen
bir solunum yolu enfeksiyonu olduğu için, önce hafif sonra yükselen ateşle
birlikte, solunum zorluğu, öksürük ve burun akıntısı gözlemlenir. Solunum yolu
belirtilerinin yanı sıra, ishal gibi gastroenteritis bulguları, bazı atopik
dermatitis, ürtiker gibi alerjik durumlar, tat kaybı ve kısmi felçler gibi
nörolojik tablolar ve böbrek hasarlarına bağlı bulguların gelişebildiği rapor
edilmiştir. Klinik yelpaze virusun direk ve indirekt etki ettiği organ ve
dokuya bağlı olarak genişleyebilir.
Tanı.
COVID-19 hastalığının klinik tanısı hastalığın klinik tablosu, klinik geçmiş ve hikaye, klinik biyokimyasal ve diğer kan laboratuvar analizleri doktor tarafından değerlendirilerek konur. Burada klinik şüpheli vakalarda akciğer bilgisayarlı tomografisi (BT) hastalığın doktor tarafından tanımlanmasında kritik öneme sahiptir. Klinik tanı RT-PCR (Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction) veya LAMP (Loop Mediated Isothermal Amplification) denen virusun RNA’sının özgün bir bölgesini veya bölgelerini tespit eden testlerin kullanımı ile doğrulanır. RT-PCR ve LAMP altın standart testlerdir. RT-PCR ve LAMP testlerine ek olarak hastaların tanısında hastalardan alınacak kandan SARS CoV-2-spesifik IgM’in (İmmunglobulin M) serolojik olarak aranması da son derece önemlidir. Testlerin hassasiyeti ve özgünlükleri değerlendirildiğinde, LAMP testinin RT-PCR’a göre daha duyarlı ve aynı özgünlükte olduğu belirtilmektedir. Her hastadan alınan burun ve boğaz sürüntü örneklerinde virusun her zaman bulunmaması nedeniyle, mutlaka kanda IgM antikorlarının aranması ile desteklenmesi hastalığın teyidi açısından önemlidir.
Klinik hastalık teyidinde birden fazla etkene yönelik testin, yani tercih edilen bir RNA arayan test ile IgM arayan testin eş zamanlı kullanımı kritik değerdedir.
Hastalık tedavisinden sonra da hasta bireyin virüsü ne sürede saçtığı veya hala saçıp saçmadığının belirlenmesi için yine RT-PCR ve LAMP testleriyle bireyden alınan klinik örneklerde etkenin iki hafta üst üste bakılması gerekir. Hasta bireylerin tedavisinden sonra etkeni 37 gün çıkardıkları düşünülerek test tekrar sayısı artırılabilir. Hastalık atlatıldıktan sonra diğer önemli bir konu da hastalığı geçiren bireylerin bağışıklık durumunun takibidir. Bu durumda ise bireylerin kan serumunda IgG tipi antikor düzeyleri bakılmalıdır. IgG’ler genellikle ELISA testleri ile ortaya konur.
Korunma.
COVID-19 hastalığından korunmada alınması gereken önlemleri pandemi şartları göz önünde bulundurulduğunda, 4 bölümde ele alabiliriz.
Bunlar:
1. Hastanelerde
alınacak önlemler ve yapılacaklar,
2. Toplumda
alınacak önlemler ve yapılacaklar ,
3. Aşılama ve aşılama sonrası yapılacaklar,
4. Araştırmalar ve araştırma yapacak kurumların tesisidir.
Yukarıdaki maddeleri, Türkiye’de ve Dünya’da COVID-19 durumu, aşı ve ilaç çalışmalarındaki gelişmeler süzgecinde ve korunma başlığı altında ele almakta fayda görüyorum.
1.
Hastanelerde
alınacak önlemler ve yapılacaklar: Korunma ve
kontrol bağlamında bakıldığında ve ilk basamak olarak verdiğim hastanelerde
alınacak önlemler ve yapılacaklar konusu değerlendirildiğinde, ülkemizin bu
konuda gerçekten önemli bir COVID-19 hasta-tedavi protokolü dizayn ettiği, çok
deneyimli ve yeterli sayıda hastane ve sağlık personeline sahip olduğu, bu
hasta insan yönetim sürecini ve tedavisini iyi yürüttüğünü söylemeliyim.
Yeni hastanelerin kurulması, eskilerinde acil servislerin donanımı, yoğun bakım ünitelerinin ve ekipmanlarının sayılarının kalite ve sayılarının çoğaltılması, enfeksiyon kliniklerinin ve diğer bölümlerin yönetimi son derece başarılıdır. Bunu COVID-19 salgınının çıktığı ilk günden buyana hastanelere giden hasta sayısı, tedavi olup iyileşen sayısı ve ölüm sayılarına bakınca anlamamak mümkün değildir.
Hastanede tedavi kalitesinin tersine, salgının üçüncü ayını aşıp bugünlere geldiğimiz bugünlerde hastanelere gelen hasta sayısına baktığımızda, yapılan test sayısı ve teşhis edilen vaka sayısı sürekli aynı oranlarda gitmektedir. Bu, hastanedeki tedavi süreci dışında bazı sorunlarımızın olduğuna işaret etmektedir. Ölüm oranlarının ve vaka sayılarının salgının başlangıcında çok yüksek olduğu bizimde içinde bulunduğumuz Avrupa ülkelerinden İtalya, Fransa, İspanya ve İngiltere gibi ülkelerde şu anda göreceli olarak oldukça düşerken, ülkemizde hasta sayılarının yükseldikten sonra biraz düşerek yeniden yükselmiş ve binler seviyesinde kalmıştır. Bu durum sahada hala bilemediğimiz ölçüde yüksek oranda virus taşıyan ve hastaneye yansımayan hastaların olacağını düşündürmektedir. Hasta sayılarının testlere rağmen düşük olmasının nedenleri arasında RT-PCR testi ile ilgili tanı sorunları gösterilebilir. Benim yıllarca mikrobiyolojide moleküler diagnostik testi geliştirmiş biri olarak tavsiyem, COVID-19 tanısı laboratuvarlarının, test tipi çeşitliliğinin ve sayısının artırılmasıdır. Böylece testlerin yanlış negativiteleri birbirleri ile tolere edilebilir. Örneğin, bir laboratuvarda hastaya RT-PCR, LAMP ve IgM-antikor testlerinin koşut olarak uygulanması yanlış negatiflikleri, yani COVID-19’lu hastada SARS CoV-2’yi bulamama yanılgısını en aza indirgemek için önemli bir opsiyondur.
2. Toplumda alınacak önlemler ve yapılacaklar: Salgın çıktığında ülkelerin yapması gereken virusun hareketinin durdurulmasıdır. Virus kendisi tabi ki hareketsizdir. Onu hareket ettiren insandır. SARS CoV-2’nin başka bir hayvan taşıyıcısı bulunamamıştır. Kedi, leopar gibi bazı hayvanların burnunda ve solunum yolunda bu virus bulunduysa da ve bazı hayvanlarda solunum yolu enfeksiyonu semptomları şekillendiyse de, bu vakalardaki virusun insandan bulaştığı saptanmıştır. Bu sonuçlara göre şu anda epidemiyolojik olarak virusun tek taşıyıcısı insandır. Bundan dolayı virüsü insanda hapsetmeliyiz ve başka insana veya insanlara bulaşmasını önlemeliyiz. Hastalığı ilk etapta durdurmak için tüm ülkelerde ve ülkemizde başta uluslararası trafik kısıtlanmış ve durdurulmuş, böylece virusun ekzojen bulaşı engellenmeye çalışılmıştır. Fakat ne yazık ki, bazı tanı yetersizlikleri ve semptomsuz taşıyıcılar ülkeye daha önce girmiş olması nedeniyle COVID-19 vakaları belirmeye başlamıştır. Vakaların ilk görülmeye başladığı zaman süreçlerinde Singapur, Kore, Almanya, Çin gibi çok sıkı sokağa çıkma yasağı, ulusal şehir içi ve şehirler arası trafiği engelleyen ve bu süreci minimum kesintisiz 14 gün sürdüren ülkelerde hasta vaka sayıları dramatik şekilde azalmış ve ölüm oranları tek haneli rakamlara düşmüştür. Ülkemizde bu ilk süreçte 14 gün gibi kesintisiz sokağa kısıtlaması uygulanmamıştır. En fazla 4 gün gibi bir kez kısıtlama ile birlikte, sanırım 4 hafta sonu ikişer gün şeklinde kısıtlamalar yürütülmüştür. Bu sokağa çıkma kısıtlamalarının durumun ciddiyetini anlatma, maske kullanımının disiplinize edilmesi gibi yararlı endirekt etkilerinden söz edilebilir. Ancak bu bilimsel olmayan kısıtlama sisteminin, yüksek düzeyde vaka azalma etkisinin ne derece olduğunu bilmek ve anlamak zordur.
İnsandan insana virusun geçişinin önlenmesinin en önemli önemlerinden biri maske kullanımıdır. Maskenin özellikle burnu da içerecek şekilde kullanılması gerekir. Çünkü virusun ilk yerleşim alanı daha önce de belirtildiği gibi, burun mukozal hücrelerindeki ace-reseptörleridir. Yalnız ağız veya burun kapatılarak maske kullanımının hiçbir faydası yoktur. Maskenin herkes tarafında kullanılması gerekir.
14 gün kesintisiz sokağa çıkma yasağı dönemi anlamını şu an yitirmiş görünmekteyse de, bazen tekrar uygulanması vakaların azaltılması için yine akılda tutulmalıdır. Tüm popülasyonun evde zorunlu tutulması süreci ülkelerin ekonomik durumunu oldukça zorlayan bir uygulamadır. Bu süreci uygulayan avrupalı ülkelerden Almanya aile başına 3000-4000 Euro gibi bir karşılıksız desteği sağlamıştır.
Virus bulaşmasının
önlenmesin üçüncü toplum önlemi el yıkama ve dış temas sonrası ellerin ağız ve
buruna götürülmeden mutlaka en az 20sn sabunlandıktan sonra su ile yıkanması ve
alkol bazlı dezenfektanlarla ellerin arındırılmasıdır.
Evden çıkma kısıtlaması, maske kullanımı, el yıkama ve dezenfeksiyonu ile virusun insandan insan yayılması engellenerek, toplumda enfekte birey sayısı tedrici olarak düşürülür.
Bu uygulamaların ne denli işe yaradığını anlamak için bilimsel bir örnekleme planlanmasını ve test kullanım dizaynı gerektirir. Bu kurallar epidemiyoloji (salgın bilimi) kapsamında belirlenir ve uygulanır. Önce önlemlere başlamadan enfeksiyonun toplumdaki oranı belirlenmelidir. Bunu kilo vermek için bir diyet uygulama örneği üzerinden analojik şekilde açıklayabiliriz. Önce tartıya çıkıp kaç kilo olduğunuza bakmalısınız. Daha sonra kısıtlamaları ve önlemleri gerekli sürelerde uygulamalısınız. Sonra tekrar hastalık düzeyini toplumda incelemelisiniz. Sonra diyeti örneğin 1 ay sürdürmeli ve tekrar kilonuzu tartıda ölçmelisiniz. Bu sizin yaptığınız hastalık önleme işinin, veya uyguladığınız diyetin ne denli başarılı olduğunu verir. İşte epidemiyolojik olarak COVID-19 için alınan sokağa çıkma kısıtlaması, maske takma, hijyen uygulamaları işlerinin ne denli başarılı olduğunu saptamak her uygulama süresi sonunda aktif bir sörvey (active surveillance) çalışması ile epidemiyolojik olarak toplumda hastalığın durumu (taşıyıcı oranı, bağışık insan oranı, hastalıkla karşılaşmamış insan oranı) belirlenerek olanaklıdır.
Bu epidemiyolojik çalışmalarda Avrupa Birliği (EU) tarafından önerilen testler yönelik biçimde kullanılmalıdır. Bunlar: RT-PCR veya LAMP (Coronavirus RNA arama testi- Gold Standart (Altın standart) test, Antijen testi (SARS CoV-2’yi direk arar), Antikor Testi (SARS CoV-2’ye karşı oluşan kandaki IgM ve IgG antikorlarını ayrı ayrı arar).
Epidemiyolojik çalışmalarda ayrıca toplum örneklerinden başka benzer solunum yolu enfeksiyon etkenlerinin yaygınlıkları da belirlenmelidir. Böylelikle, SARS CoV-2’nin tüm solunum yolu enfeksiyon tabloları içindeki yeri belirlenmiş olur. Ülkemizde bu güne dek sadece bu ay (Haziran 2020) bir çalışma yapılmıştır. Yeni planlanan bağışıklık ölçümü adı altında 153.577 kişinin katılımı rast gele örnekleme ile yapılacağı söylenen bu çalışmanın örneklemesi, kullanılan testlerin neler olduğu konusunda bir bilgi bulunmamaktadır. Bu tarama testinin bu anlattıklarım çerçevesinde, eğer doğru örneklemeler planladıysa sadece bir durum tespiti verilerini içereceğini söyleyebilirim. Daha önce bir veriye sahip olunmadığı için, yapılan topluma dayalı virus bulaş önleme önlemlerinin yararını değerlendirme olanağımız olmayacaktır.
3. Aşılama ve aşılama sonrası yapılacaklar: Aşılama salgın hastalığın önlenmesinde tek bilimsel ve kaçınılmaz işlemdir. Aşı olmadan salgını önleyemez, insanlarınızı hastalıktan bilimsel olarak koruyamaz, normal hayata dönüşü sağlayamaz ve eğer istiyorsanız, hastalığı eradike edemezsiniz.
COVID-19 aşısı
bulunduktan sonra tüm toplumun bağışıklama işlemi gerçekleştirilecek ve aşı ile
toplum bağışıklığı kazandırılarak, insanların enfeksiyona yani COVID-19’a
yakalanması önlenecektir. Aşılama işlemi öncesi, toplumda mutlaka risk grupları
ve kimlere aşı yapılacağının bilinmesi planlanması gerekmektedir. Aşılama
öncesi toplumdaki enfeksiyon durumu, bağışıklık durumu özel testlerle (RT-PCR,
LAMP ve IgG ve IgM-antikor testleri) saptanmalıdır. Şu anda ülkemizde toplum
bağışıklığını ve toplumda enfeksiyonun durumunu veren, ve COVID-19 harici, diğer
pneumovirus, rhinovirus, influenzavirus, cytomegalovirus gibi solunum
enfeksiyonlarının sıklıklarını veren bir aktif sörvey verisi bulunmamaktadır.
Peki dünyada aşı çalışmaları ile ilgili araştırmalar ve durumu ile ilgili durum nedir? Bu konuyu şu şekilde özetleyebilirim: 22 Haziran 2020 tarihli güncel WHO web sayfasındaki listede 142 aşı adayından 13 adedinin insan klinik çalışmaları yürütülürken, 129 adedi ise klinik öncesi fazda değerlendirilmektedir.
Aşı geliştirilmesi için belirli aşamaların kat edilmesi gerekir. Bunlar: 1. Aşının tasarlanması: bu safhada aşıyı geliştirecek bilim adamları ve diğer bireyler güncel veya belki de kendi geliştirdikleri bir aşı tipini öncelerler ve tercih ederler. Bu fikirlerinin veya hipoztezlerinin değerlendirmeye alınması için bütçelendirilmesi gerekir. Bunun için genellikle tasarlanan aşılarını birer araştırma projesi olarak ulusal ve/veya uluslararası destek kurumlarına sunarlar. COVID-19 gibi pandemi süreçlerinde bu işlemler günler içinde halledilir. Zaten hükümetler ve özel sektör bu projelerde deneyimli kurum ve kuruluş veya ekiplerin projelerini şeffaf bir biçimde destekler ve kamu bilgisine sunar. Projelerden nasıl bir aşı beklendiği, aşı geliştirmesi ile ilgili safhalara nasıl ve ne zaman ulaşılacağı gibi beklenen öngörülen tarihleri kamuoyu ile paylaşılır. COVID-19 projelerinin başlangıç destek dünya çapında bütçelerine bakacak olursak, genellikle 100-200 milyon USD civarındadır. Aşı proje bütçesi, daha sonra, aşı somutlaşmaya başladıkça WHO, Dünya Epidemi Ortak Koalisyonu, ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü, Değişik ülke hükümetleri milyar dolarlık ek bütçeler ile arttırılır. Artırılma nedeni aşının klinik çalışmalarının rahatça ve hızlıca yapılabilmesi, ön üretimlerinin düzenlenmesi ve tesislerinin kurulmasına yardım amacıyladır. Bu süreçte aşı ve ilaç konusunda deneyimli özel sektör aşı firmaları da üretilecek aşının somutlaştığını gördükçe riske ortak olarak, aşıyı parasal olarak destekler ve üretim ve dağıtım sorumluluklarını üstlenirler.
Aşı dizaynı ve desteğinden sonra laboratuvarda aşının geliştirilmesi, geliştirilen aşının deneme hayvanlarında denenmesi, yine aşının toksisite (zararlılık) çalışmaları gibi süreçleri geçirilir. Bu süreçlerden geçerek bağışıklık ve koruyuculuk güçleri ortaya çıkan ve hayvanlarda toksik (zararlı) etki göstermeyen aşı adaylarının ABD’de FDA (ABD Gıda İlaç Dairesi), Avrupa Birliği’nde EMA (European Medicines Agency: Avrupa İlaç Ajansı) ve diğer ülkelerden eş değer kurumlardan üretim izni alması gerekir. Bunun için GMP (Good Manufacturing Practice: İyi Üretim Pratiği)’ye sahip bir ortamda üretimi için onay alınır. Bu ilk önklinik süreç (preklinik faz) genellikle klasik olarak 8-9 ay alabilir. Bu onaydan sonra üretilen aşının insanlardaki 3 adet olan klinik deneme fazları başlar.
Klinik süreçleri (Klinik Fazlar) kısaca özetlemek gerekirse, Faz I’de 5-10 arası insan gruplarında üretilmiş olan aşının güvenliği, herhangi bir yan etkisini olup olmadığı ve insanlarda verdiği hem antikora bağlı hem hücreye bağlı bağışıklık düzeyleri değerlendirilir. Faz I süreci genellikle 2-3 ayda sonlandırılır ve olumlu